aposparer.de - Beratungsformular

Erfassung der Patientendaten im Rahmen des Arzneimittelversandes

Um Sie optimal zu Fragen der Arzneimitteltherapie beraten und arzneimittelbezogene und gesundheitsbezogene Probleme erkennen zu können, bitten wir Sie, uns weitere Daten zu Ihrem Gesundheitszustand und zu Ihrer Medikation zur Verfügung zu stellen. Die Angaben sind freiwillig und werden nur im Rahmen Ihrer Einverständniserklärung in der Apotheke verarbeitet.

Name			Vorname
Straße			Haus-Nr
Postleitzahl			Ort
Telefon			Telefax
E-Mail

Angabe zum Patienten

Geschlecht		männlich	weiblich
Geburtsjahr

Erkrankungen		Diabetes mellitus	Asthma bronchiale	Herz-Kreislauf- Erkrankungen
		Leberinsuffizienz	Niereninsuffizienz	Allergien
	andere Erkrankungen:

Schwangerschaft / Stillzeit		ich bin schwanger	ich stille

Welche Arzneimittel nehmen Sie regelmäßig ein (Name, Wirkstärke, Dosierung)?: (z. B. ASS 100, 1x1 Tbl.)

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